Das Problem besteht schon seit vielen Jahren, jetzt aber scheint man einer Lösung so nah zu sein wie selten zuvor: Wie kann man von der Fülle an Krankenhäusern, die es in Niedersachsen gibt, endlich wegkommen? 170 Kliniken gibt es, darunter ganz große wie das in Braunschweig oder die MHH in Hannover und die UMG in Göttingen, und viele kleinere in ländlichen Regionen. Manche der kleinen Häuser sind auch deshalb bei den Gesundheitspolitikern ein Graus, weil die Qualität ihrer Leistungen – auch wegen mangelnder Personalausstattung und der fehlenden Routine – oft in Zweifel gezogen wird. Eine gründliche Neuordnung aber, seit langem gefordert, scheitert an den komplizierten Zuständigkeiten und Strukturen. Jetzt bereitet die Landesregierung ein „Krankenhausreformgesetz“ vor, und dies soll ein großer Wurf werden. Erstmals soll es möglich werden, die Investitionen gezielt zu steuern und damit auch unwirtschaftlichen Kliniken die finanzielle Grundlage zu entziehen. „Wir wollen das noch in dieser Legislaturperiode beschließen“, sagten Uwe Schwarz, SPD-Sozialpolitiker, und Volker Meyer, CDU-Sozialpolitiker, in einer Fachkonferenz der „Landesvereinigung Gesundheit“ und der Techniker-Krankenkasse in Hannover.
Warum ist eine Reform an diesem Punkt bisher so schwer gewesen? Heiger Scholz, Staatssekretär im Sozialministerium, erläutert es: Wenn es eine Klinik in den Krankenhausplan des Landes geschafft hatte, war es für den Planungsausschuss des Landes faktisch kaum noch möglich, ein unwirtschaftliches oder für die Krankenbehandlung wenig empfehlenswertes Haus wieder dort herauszunehmen. „Wir haben kein Instrument, bei Mängeln der Leistungsfähigkeit oder der Qualität einzugreifen“, berichtet er. Nur bei einer sehr ernsten Gefährdung der Versorgungssicherheit, eine sehr hohe Hürde, könne das Land eingreifen – und an lediglich einem Fall, der Klinik in Clausthal, wird das gegenwärtig durchexerziert. Ein Fall in Jahrzehnten, das ist eine große Ausnahme. Hinzu kommt nun die Schwäche im aktuelle Krankenhaus-Finanzierungssystem, das auf Fallpauschalen aufbaut, genannt „Diagnosis Related Groups“ (DRG). Danach kommt eine Klinik auf ihre Kosten, wenn sie viele Leistungen anbietet und viele Operationen anordnet. Klinikbetreiber können also gut abrechnen, wenn ihr Haus zum einen im Krankenhausplan des Landes ist und zum anderen genügend Behandlungen dort stattfinden. So können auch Klinikkonzerne, die meist bundesweit organisiert sind, über Stützpunkte in regionalen Krankenhäusern gewinnbringend arbeiten. Zuweilen wird von einem „Staubsauger-Effekt“ gesprochen: Klinikkonzerne übernehmen kleine Krankenhäuser, um an die im dortigen Umfeld lebenden Patienten zu gelangen – und sie weiter zu vermitteln an andere Fachkliniken.
Ist das gut für die optimale Krankenversorgung? Im Landtag mehren sich Zweifel. Ein parteiübergreifendes Bündnis im Landtag hatte schon 2018 begonnen, über grundlegende Reformen des Systems zu beraten – in einer Enquetekommission. Sie legte vor zehn Monaten ihre Empfehlungen vor: Anstelle der landesweit 170 Kliniken, die bisher kaum gewichtet werden, solle es künftig eine Einstufung in Gruppen geben. Dazu wird die Landkarte in acht Gesundheitsregionen eingeteilt, und in jeder von ihnen soll es einen „Maximalversorger“ geben, also ein großes Haus mit mindestens 600 Betten. Darunter ist die Ebene der „Schwerpunktkliniken“ mit mindestens neun hauptamtlich geführten Abteilungen und mindestens zehn Intensivbetten. In der nächsttieferen Ebene wären die Kliniken der „Grundversorgung“ angesiedelt. Aber auch bei denen soll es eine Anforderung an die Mindestqualität geben, womit klar wird, dass von den derzeit 170 Kliniken nach dem geplanten neuen System vermutlich etliche – vielleicht zehn, vielleicht 20, vielleicht mehr – die vorgesehene Hürde nicht werden überspringen können.
Dieser Plan der Enquetekommission soll in den kommenden Wochen als Gesetzentwurf ausformuliert und im Landtag vorgetragen werden. Doch wie immer in solchen Fragen liegt auch hier der Teufel im Detail. In der Fachtagung wurden von mehreren Sprechern die Probleme verdeutlicht.
"Die Leute kämpfen für ihr Krankenhaus um die Ecke, selbst wenn sie wissen, dass sie sich dort im Ernstfall nie behandeln lassen würden."
Heiger Scholz, Staatssekretär im SozialministeriumWiderstand vor Ort: Scholz berichtet, dass bis 2019 kein Landrat oder Oberbürgermeister, der eine Klinikschließung offensiv vertreten hatte, wieder gewählt worden ist. Er sei sogar während der geplanten Schließung einer Klinik, die einen dramatisch schlechten Versorgungsgrad von 25 Prozent hatte, von Bürgerinitiativen mit Petitionen überhäuft worden. „Die Leute kämpfen für ihr Krankenhaus um die Ecke, selbst wenn sie wissen, dass sie sich dort im Ernstfall nie behandeln lassen würden“, sagt Scholz. Dabei nach einer Durchschnittsbetrachtung das Risiko, nach einem Schlaganfall in einer kleinen Klinik zu sterben, mehrfach so groß wie in einer großen Klinik. Wenn das Land nun stärker steuern will, und Scholz vertraut dabei auf flankierende gesetzliche Regeln auf Bundesebene, die teilweise auch im Ampel-Koalitionsvertrag angesprochen werden, bleibt der Widerstand vor Ort vermutlich doch bestehen.
Kreativität der Konzerne: In der Landespolitik wird beobachtet, wie sich Klinikkonzerne in bestimmten Regionen festsetzen – und nach den Krankenhäusern sogar auch Hausarztpraxen aufkaufen. Sie wollten „Wertschöpfungsketten aufbauen“, berichtet Scholz. Im Kreis Hildesheim sei das schon zu beobachten. Die Praxen werden dann mit bestimmten Kliniken verknüpft und die Konzerne übernehmen somit in bestimmten Regionen die Hoheit über die Krankenversorgung. Das Problem daran ist, dass eine Steuerung des Landes dann so gut wie nicht mehr möglich ist, weil andere Akteure die Aufgabe längst übernommen haben. Deren Zielrichtung muss nicht die optimale Versorgung der Patienten sein, sondern ein möglichst gutes Geschäftsergebnis am Jahresende. Das ist der „Staubsauger-Effekt“ in Perfektion.
Streit zwischen stationär und ambulant: In der Vorstellung der Landesregierung sollen kleine Kliniken, die als solche nicht mehr gebraucht werden, womöglich zu „regionalen Gesundheitszentren“ (RGZ) umgewandelt werden. Diese RGZ sind dann teilweise Kliniken, teilweise Arztpraxen. Da aber die Finanzierungs- und Abrechnungsmodelle zwischen stationären Krankenhäusern (Kassen) und ambulanten Arztpraxen (gesteuert über die Kassenärztliche Vereinigungen) höchst unterschiedlich sind, gibt es bisher in Deutschland nur drei Modelle für RGZ, in denen es auch Notfallbetten geben soll, berichtet der Gesundheitsforscher Matthias Gruhl. Sinnvoll könnten solche Modelle auch nur sein, meint er, wenn die Kommunen sind steuern und organisieren. Das aber ist, wie die Dezernentin Sigrid Kraujuttis aus dem Emsland berichtet, in der Praxis extrem kräftezehrend und aufwendig. Außerdem locken die Konzerne mit „Rundum-sorglos-Angeboten“, meint Gruhl. Der SPD-Politiker Schwarz ergänzt, bisher sei es rechtlich absolut unklar, wer die Gründung eines solchen RGZ überhaupt entscheiden darf. Die Große Koalition wolle vorschlagen, dieses Recht dem Krankenhausplanungsausschuss zu übertragen.
„Es bleibt bei uns dann nur das Problem, ausreichend qualifizierte Ärzte zu finden.“
Dezernentin Sigrid KraujuttisPraktische Probleme der Umsetzung: Da rund um die Finanzierung der RGZ große Unklarheit und Verwirrung herrscht, dürfte es vor Ort auch kompliziert werden, die Schließung eines unwirtschaftlichen Krankenhauses mit der Perspektive auf die Gründung eines RGZ zu versüßen. Das ist in einer kommunalpolitisch aufgeheizten Atmosphäre dann umso schwieriger. Immerhin locken positive Beispiele wie etwa im Emsland, wo das RGZ mit Arztpraxen in kommunaler Hoheit angeboten wird. „Es bleibt bei uns dann nur das Problem, ausreichend qualifizierte Ärzte zu finden“, sagt die Dezernentin Kraujuttis. Mark Barjenbruch von der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen sieht allerdings eine zentrale Frage noch als ungeklärt an: „Wer steht für eine alte Klinik ein, die aufgelöst oder umgebaut werden soll? Wer ist dann der Arbeitgeber?“
Das Geld fehlt: Die Umrüstung des Krankenhaussystems in Niedersachsen ist zudem mit einem riesigen Aufwand verknüpft. Das Land will die jährlichen Investitionen von derzeit 120 Millionen auf 150 Millionen Euro erhöhen. Die Kommunen und die Kassen halten die Steigerung für unzureichend, im Raum steht ein angeblicher Investitionsstau von mindestens 2 Milliarden Euro. Noch zeichnet sich nicht ab, wie das für Klinik-Investitionen zuständige Land diese Aufgabe bewältigen will.
